时间: 2024-06-30 00:07:08 | 作者: 磺内酯
大约20%到30%进入重症监护病房的患者患有脓毒症。虽然液体治疗一般先在急诊科开始做，但在重症监护病房静脉输液同样是治疗脓毒症的一个重要组成部分。
对于脓毒症患者来说，静脉输液能增加心排血量和血压，维持或增加血管内液体量，并输送药物。液体治疗可以被定义为从早期疾病到解决脓毒症的4个重叠阶段：复苏（快速输液恢复灌注）；优化（评估额外液体治疗休克和确保器官灌注的风险和益处）；稳定（只有当有液体反应性信号时才使用液体治疗）；以及撤离（消除危重疾病治疗期间积累的多余液体）。在3723例接受1到2升液体治疗的脓毒症患者中，有3项随机临床试验（RCT）报告称，目标导向治疗给予液体给药以达到8至12mmHg的中心静脉压，给予血管升压药以达到65至90mm Hg的平均动脉压，与非结构化临床护理相比，输注红细胞或注射止疼药以达到至少70%的中心静脉血氧饱和度并没有降低患者的生存率。在1563名接受1L液体治疗的败血症和低血压患者中，一项随机对照试验报告称，与进一步的液体给药相比，血管升压药治疗并不能提高死亡率。另一项随机对比试验报告，在重症监护室的1554名感染性休克患者中，在没有严重低灌注的情况下限制液体给药并不能降低死亡率。一项对1000名处于撤离阶段的急性呼吸窘迫患者进行的随机对照试验报告称，与液体治疗相比，限制液体给液和给利尿剂能改善无机械通气的存活天数，从而获得更高的心内压，并且据报道，与生理盐水、乳酸林格或乙酸林格相比，羟乙基淀粉明显地增加了肾脏替代治疗的发生率。
液体是治疗脓毒症危重患者的重要组成部分。尽管脓毒症患者的最佳液体管理仍不确定，但临床医生应考虑在危重疾病的每个阶段输液的风险和好处，避开使用羟乙基淀粉，并促进从急性呼吸窘迫综合征中恢复的患者排出液体。入住重症监护室（ICU）的患者中约有20%至30%患有败血症，其中，约25%至40%在出院前死亡。液体治疗是脓毒症病人治疗的重要组成部分。液体治疗可以在脓毒症患者危重症的任何阶段进行，包括在入住ICU之前、期间和之后。这篇综述总结了重症脓毒症患者在重症监护室的液体治疗。
脓毒症破坏了负责维持血管内容量、静脉回流、心输出量和组织灌注的多种生理途径。液体损失，再加上静脉容量增加和静脉阻力降低，会降低脓毒症的有效血管内容量，这可能会降低静脉回流、心输出量和组织灌注。静脉（IV）液体治疗能增加血管系统中的血容量、返回心脏的静脉血容量，以及输送到组织的氧气量。给药后动脉压的变化取决于动脉弹性。与动脉柔韧柔顺时相比，当动脉僵硬柔顺时（弹性高）液体推注会使血压升高更多。因此，给药液体可以在不增加血压的情况下增加患者的心输出量。
给药的液体最初分布到血管内室，然后分布到间质室和细胞内室。流入间质室的液体主要是通过淋巴系统重新吸收到循环中。血浆有效渗透压、内皮完整性、毛细管静水压、液体输注速率和体积，以及其他因素影响液体分布。虽然在最初的液体治疗过程中会出现血流动力学的改善（如心输出量增加、动脉血压升高和组织灌注改善），但过量的液体给药会导致液体外渗和间质水肿，尤其是在脓毒症中。脓毒症对血管内皮和内皮糖萼的损伤可能会增加液体外渗。静脉压升高引起的组织水肿与器官功能障碍和潜在并发症有关，如腹腔内高血压和隔间综合症。液体治疗应量身定做，以最大限度地提高早期益处，同时最好能够降低副作用。
危重患者主要接受四种形式的静脉输液：液体冲击、输液推注、维持液或替代液或作为肠内营养的一部分，以及药物稀释剂或载体。液体冲击是在短时间（例如10分钟）内给予少量静脉输液（例如250mL），目的是评估患者对液体的生理反应，如心输出量、心率、动脉血压的变化，输液推注是指在相对较短的时间内（如15分钟）给予较大体积的静脉输液（如500毫升或1000毫升），目的是增加血管内容量。维持液或替代液是指在较长的时间内（如数小时至数天）以较低的速率给药静脉输液，目的是提供每日所需的水、电解质、营养和替代测量损失（如尿液、胃肠道、排水管）。危重患者还接受大量静脉输液作为药物稀释剂或载体，其目的是促进药物的给药。注射液体的积累通常是一种意想不到的不良反应。
评估要不要静脉输液需要评估患者的病史、身体检查、实验室评估和诊断成像，即评估肺水肿的胸部x线片或评估休克病因的床旁及时超声。评估血管内容量状态和静脉输液的预期反应。因为低灌注的标志物（例如，精神情况改变、动脉压低、皮肤斑点、毛细血管再充盈时间慢、尿量低、乳酸增加）不是低血容量的特异性指证，必须在患者的临床背景下考虑，而不是作为液体治疗的独立适应症。
科学研究已经开发并验证了客观的测量方法，以预测患者在给药前对静脉输液的生理反应。每种测量方法都评估心脏预负荷，以区分静脉输液预计会增加每搏输出量（和心输出量[称为液体反应]）的患者，和静脉输液在给患者使用液体之前，预计液体推注不会增加每搏输出量（和心输出量[称为液体无反应]）的患者。大约57%的脓毒症患者在就诊时有液体反应。在接受受控机械通气时脉压或每搏输出量变化较低的患者，或在被动抬腿动作后心输出量没有增加的患者，可被视为液体无反应。预计这些患者不会因液体推注而增加心输出量。动态测量，如被动抬腿或脉压变化，可以比静态测量（如中心静脉压测量）更准确地识别出对流体有反应的患者，采用被动抬腿心输出量的增加可确定液体推注后心输出量会增加的患者。
对于流体响应性的每种测量，都存在测量无效或不可靠的情况。技术和操作员相关因素也可能会影响准确性和解释。临床医生能够准确的通过患者特征和资源可用性选择最合适的方法来评估液体反应性。尽管拒绝对预期无液体反应的患者进行液体治疗，并对预期有液体反应的病人给予液体治疗是合理的，但很少有数据表明这种方法是否能改善患者的预后。当液体反应性被视为一个独立因素时，它不是在没有灌注不足的情况下需要液体治疗的标志。
床旁及时超声是指由床边临床医生进行的直接超声检查，以评估特定的危及到生命的异常或诊断信息。床旁及时超声可以评估休克的病因并预测液体反应性；它有助于心脏功能的迭代评估，表征预负荷反应性（例如，评估被动抬腿过程中的每搏输出量变化），并评估患者的液体积聚并发症（例如，在给药液体之前评估肺部水肿）。
评估下腔静脉直径并结合肝脏和肾脏的静脉流动模式，能确定组织水肿，并为继续或停止液体治疗的决定提供信息。流动模式的异常可以区分单纯的液体积聚和系统静脉压升高引起的器官功能障碍。床旁及时超声可能受到手术间经验和变异性、自主呼吸和正压通气之间评估的变化以及其他技术限制的限制。
除了由液体反应性指导的液体治疗外，还提出了危重症期间液体治疗的其他终点，如乳酸、毛细血管再盈时间和中心静脉饱和度。尽管进行了大量研究，但危重症患者液体治疗的最佳结果仍不确定。使血压正常化不再被认为是复苏充分的目标。临床医生应为每位患者选择多个治疗目标，如毛细血管再充盈时间的正常化、乳酸清除率和尿量的正常化。
脓毒症的液体治疗分为危重症的四个阶段：复苏、优化、稳定和撤离。治疗的每个阶段都与患者的单独临床状态有关，从最初的快速复苏开始，通过器官和组织灌注的优化进行，然后是生理稳定阶段，最后是器官功能障碍的恢复阶段，通常以促进液体排出为特征。
在复苏阶段，治疗目标是快速逆转低灌注，给予液体推注,并经常给予血管加压药。液体复苏前，应确定脓毒症诊断和低灌注证据。低灌注的证据包括意识水平改变、动脉血压降低（通常为平均动脉压65 mmHg）、尿量减少 (0.5 mL/kg/h)、网状青斑、毛细血管再充盈时间延长（3秒）和血清乳酸升高 (2 mmol/L)。
在复苏阶段进行液体反应性评估和血流动力学异常的诊断性评价。在复苏阶段，通常继续液体治疗直至患者的平均动脉压不再随着给予IV液体而升高、达到复苏目标、患者的病情不再立即危及到生命或出现液体治疗的并发症,例如低氧血症恶化等。
关于脓毒症诊断后立即进行早期液体治疗的证据有限。一项包含3141例急性感染儿童的RCT报告中，与无静脉输液推注相比，随机接受0.9%生理盐水或白蛋白静脉输液推注的患者死亡率更高。白蛋白组的死亡率为12.0%，0.9%生理盐水组为12.2%，未接受IV液体组为8.7%（P = .004)；然而，完成初始液体推注的时间与较低的死亡率无关。
早期目标导向治疗 (EGDT)是通过处理脓毒症导致灌注不足的特定方案来定义的，包括使用IV液体推注以达到中心静脉压8-12 mmHg，血管加压药以达到平均动脉血压65-90 mmHg和红细胞输注和/或正性肌力药，以达到至少70%的中心静脉血氧饱和度。
总之，这些根据结果得出，对于接受1-3 L液体的脓毒症患者来说，针对中心静脉压、平均动脉压、中心静脉血氧饱和度的结果，优先给予额外液体的方法和优先使用血管加压药的方法之间的结果可能相似。
优化阶段的目标是实现对器官和组织的灌注，稳定阶段的目标是维持体内平衡和促进消退器官功能障碍。在这些阶段，很少有RCT研究液体治疗。一项 CLASSIC 试验在1554例重症成人中比较了初始复苏后限制性与标准液体管理。研究者假设，限制性更强的方法，液体推注仅限于具有重度低灌注标志物的患者，通过避免不必要的液体蓄积，将改善90天死亡率。限制性策略中，仅当乳酸盐水平高于4 mmol/L、平均动脉压低于50 mmHg、膝盖骨边缘有斑点或随机化后前2小时内利尿低于0.1 mL/kg/小时时允许液体推注，与开放组相比，入住 ICU 第5天 IV 液体给药减少1627 mL，在开放组中，只要患者出现血流动力学改善，就给予液体。在90天随访时，两组之间的死亡率没有差异，两组的次要结局相似，包括肾损伤，脑、心肌、肠或肢体缺血以及出院后存活天数。试验之间在限制性或自由液体管理的定义、低灌注标志物和液体治疗的适应症方面存在一定的差异，使得在危重疾病患者中难以开发出液体治疗的单一最佳方法。合理的方法是将液体给药限制在患者低灌注和液体反应性的客观标志物上。
排空是液体治疗的最后阶段。患有脓毒症的重症成人患者可能会由于在治疗期间给予的液体过量蓄积和液体消除能力降低（例如，发生急性肾损伤）而发生水肿和器官衰竭。每日记录液体摄入量、排出量、平衡和体重，并设定液体管理的具体目标，可能有助于临床医生预防液体积聚引起的不良结局，如急性肾损伤、腹腔间隔综合征和死亡率。在危重疾病恢复过程中，患者可自行排出多余的积聚液体。对于一些患者，在大多数情况下要通过药物（如利尿剂）或机械（如肾脏替代治疗）方法促进液体清除。
一项1000例初始复苏后急性肺损伤机械通气患者的临床试验报告中，与保守液体管理相比，自由液体管理在7天内增加了约 7 L 的液体蓄积，但两组的死亡率无显著差异。GODIF试验比较了滴定与标准治疗达到净液体负平衡的情况,由于液体平衡评估不精确，临床试验提前停止，强调了测试这一科学问题带来的挑战。将改变方案，接着来进行第二阶段试验。
去除多余容量的肾脏替代治疗中，随机对照试验的结果是相互矛盾的。在一项231例患者的单中心随机对照试验中，90天的随访中发现：早期肾脏替代治疗的死亡率较低为39.3%，而晚期肾脏替代治疗死亡率为54.7%，两者的差异具有统计学意义（P=0.03）。在这项试验中，早期肾脏替代治疗启动时机为：尿量持续12小时低于0.5ml/kg/h或血清肌酐水平与基线倍。晚期肾脏替代治疗启动时机为：尿量持续24小时低于0.3 ml/kg/h、血清肌酐水平与基线倍以上、血清肌酐含量≥4mg/dL、血清肌酐含量在48小时内急性增加至少0.5mg/dL或需要紧急行肾替代治疗（如难治性高血容量或高钾血症）。
总之，在没有急性呼吸窘迫综合征的患者中，RCT不支持早期（或加速）肾脏替代治疗以清除多余液体。此外，与中速移液（1.01-1.75 mL/kg/h）相比，肾脏替代治疗的缓慢移液（净超滤1 ml/kg/h）和快速移液（净超滤1.75 ml/kg/h）可能与死亡率增加和肾脏替代治疗时间延长相关。通过肾脏替代治疗晚期危重症患者的最佳速率和维持的时间尚不清楚。
静脉液体溶液可分为晶体溶液（含有水和电解质）或胶体溶液（含有水、电解质和较大的化合物）。最常见的晶体溶液是0.9%氯化钠（生理盐水）和平衡或缓冲晶体溶液，如乳酸林格氏液。
有两种等渗晶体溶液：0.9%氯化钠（生理盐水）和平衡晶体溶液，其中氯化物被乳酸、葡萄糖酸或醋酸等缓冲液取代，防止产生高氯性酸中毒。多个大型RCT试验比较了平衡溶液与生理盐水对危重患者液体复苏的影响。在2278例ICU患者中（其中77例为脓毒症患者），平衡晶体溶液组9.6%的患者出现急性肾损伤，生理盐水组9.2%的患者出现急性肾损伤（P=0.77）。在15802例危重患者接受肾脏替代治疗过程中，平衡晶体组和0.9%生理盐水组持续性肾功能障碍发生率分别为14.3%和15.4%（P=0.04）。对1641例脓毒症患者进行二次分析，平衡晶体组30天死亡率为26.3%，生理盐水组为31.2%（P=0.01）。一项试验结果发现，在10520例危重患者中，随机接受平衡晶体的患者与随机接受0.9%生理盐水的患者90天死亡率差异无显着性。另一项试验结果发现，在5037例危重患者中，平衡晶体组患者与0.9%生理盐水组患者之间的90天死亡率无差异。在脓毒症患者中，平衡晶体液组和生理盐水组90天的死亡率没有显著差异。
在34450例患者中对6个低风险偏倚随机对照试验的meta分析显示，与生理盐水组相比，平衡晶体溶液组90天死亡率的相对风险为0.96（95%CI，0.91-1.01）。与生理盐水相比，平衡晶体降低死亡率的概率为89.5%。在5项RCT试验6754例脓毒症患者中，平衡晶体溶液组和生理盐水组的死亡率无差异。研究还发现，平衡晶体溶液增加了483例创伤性脑损伤患者的死亡率。由此可得出结论：在脓毒症患者中，平衡晶体溶液与生理盐水对患者的预后无明显差异。
人血白蛋白是ICU中最常用的胶体。一项对6997例危重病患者（包括1218例脓毒症患者）的随机对照试验发现：与生理盐水相比，输注白蛋白不能降低死亡率（白蛋白组为20.7%，生理盐水组为20.8%；P=0.87）。患者的死亡率相似（白蛋白组为30.7%，生理盐水组为35.3%；P = 0.09)。一项纳入1818例ICU脓毒症患者的随机对照试验发现，接受白蛋白治疗的患者（31.8%）与接受晶体液治疗的患者（32.0%）在28天随访时的死亡率没有显著差异（P=0.94）。因此白蛋白在脓毒症治疗中的作用，目前尚不清楚。
在多项RCT试验中，半合成胶体溶液如羟乙基淀粉与脓毒症患者急性肾损伤、肾脏替代治疗和增加死亡率有关。在一项537例脓毒症患者的RCT试验中，与晶体液治疗相比，羟乙基淀粉增加了急性肾损伤的发生率。在804例脓毒症或感染性休克患者的RCT试验中发现，醋酸林格氏液、羟乙基淀粉增加了患者90天的死亡率。在一项7000例ICU患者的RCT试验中：与生理盐水相比，羟乙基淀粉明显地增加了患者肾脏替代治疗率。还有研究发现，在1921例脓毒症患者中，与生理盐水相比，羟乙基淀粉并不增加死亡率（羟乙基淀粉组死亡率为25.4%，生理盐水组为23.7%）。综上所述，羟乙基淀粉不应该用于脓毒症患者。
一项包括85项研究，3601例患者的综述报道，快速输注速率（30分钟）与给药后心输出量增加相关，其原因可能是通过增加静脉回流和前负荷。在12.7%的试验中输注液体量小于500 ml，79.4%输注液体量为500 ml，7.9%输注液体量超过500 ml。一项涉及10520名需要静脉输液治疗的危重患者的RCT试验中，慢输注组（333ml/h）的死亡率为26.6%，快输注组（999ml/h）的死亡率为27.0%（P=0.46）。分析试验结果发现，在脓毒症患者中，快速的输液速率与患者转归获益相关。目前不同输注速率对伴有脓毒症的危重患者预后的影响尚不清楚。
在治疗脓毒症患者时，临床医生必须评估危重疾病每个阶段液体治疗的基本情况和风险。关于液体管理的决策需要仔细考虑患者的急性疾病和慢性合并症，这些疾病可能会影响液体反应性的测量（如右心室衰竭、终末期肾病）。有关患者病情的信息应与证据相结合，以发现哪些液体治疗能改善患者的预后。
基于现有证据，脓毒症患者应接受液体和药物医治。额外的静脉输液和输液量应基于病史、体格检查、实验室检查、影像学检查以及患者的疾病阶段和液体反应性的测量。限制液体的益处是会使急性呼吸窘迫综合征的通气时间缩短，限制液体对脓毒症引起低血压患者的死亡率有影响，缺点是会引起腹腔间隙综合征。脓毒症患者应使用合理的溶液进行及时有效的治疗，但创伤性脑损伤患者应避开使用平衡晶体溶液。羟乙基淀粉是一种半合成的胶体溶液，脓毒症患者应避免使用。
对于脓毒症引起的低灌注（精神情况改变，低血压，尿量减少，毛细血管再充盈时间异常），液体治疗可能增加心输出量的患者，应该开始液体治疗。当低灌注症状消失，患者对液体不再有反应，或患者表现出液体超负荷时，应停止补液。
在脓毒症患者的液体治疗中，应选择平衡溶液（如乳酸林格液、醋酸林格液、血浆溶解液）。羟乙基淀粉不能用于脓毒症患者。
在复苏和优化阶段后，当患者病情稳定时，应考虑液体清除。（例如，减少升压药物剂量，充分的外周灌注）。利尿剂是促进液体排出的一线治疗药物。对于严重急性肾损伤的患者，假如慢慢的出现液体超负荷引起的并发症，利尿剂治疗无效时，可优先考虑肾脏替代治疗。
液体治疗是治疗脓毒症危重症患者的一个重要组成部分。尽管脓毒症患者的最佳液体管理仍不确定，但临床医生应考虑在危重疾病的每个阶段给药的风险和益处，避开使用羟乙基淀粉，并促进急性呼吸窘迫综合征患者的液体清除。从而改善脓毒症患者的诊断、治疗及预后。